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こんなときは

病気やけがをしたとき

病気やけがをしたとき 被保険者、被扶養者ともに、健康保険を扱っている医療機関の窓口で保険証を提示し、医療費の一部を支払えば、治療や投薬などの医療を受けられます。医師から受け取った処方せんを保険薬局に持っていけば、調剤をしてもらえます。

療養の給付・家族療養費

 医療機関の窓口で次の一部負担金を支払えば、残りの医療費は健康保険組合が負担します。
健康保険組合では、皆さまからお預かりした毎月の保険料を大切に管理・運用し、皆さま方の不測の事態に備えています。

70歳以上 現役並み所得者 3割
一般所得者 2割
小学校入学前 2割
小学校入学後70歳未満 3割
医療費の一部負担金
医療費の一部負担金

入院中の食事代

 入院中にかかる食事代は、1食につき360円を支払うことになっています(食事療養標準負担額)。
低所得者・市(区)町村民税非課税者などの方には減額措置もあります。

療養病床入院中の食費・居住費

 65歳以上の人が、療養病床(慢性病の人が長期入院する病床)に入院中にかかる食費・居住費は、1食460円と1日320円を支払うことになっています(生活療養標準負担額)。
 低所得者・市(区)町村民税非課税などの方、入院医療の必要性の高い方などには減額措置もあります。

高額療養費

 医療機関で支払った自己負担額が、一定の限度額を超えると、超えた分が高額療養費として、あとで健康保険組合から払い戻されます。自己負担限度額(1ヵ月・同一の医療機関(入院・外来・歯科別)・1人当たり。食事療養・生活療養標準負担額を除く)は、収入に応じ次のようになっています。

70歳未満の自己負担限度額

【平成26年12月31日診療分まで】

A. 上位所得者
(標準報酬月額53万円以上)
150,000円+(かかった医療費−500,000円)×1%
*多数該当のとき83,400円
B. 一般所得者 80,100円+(かかった医療費−267,000円)×1%
*多数該当のとき44,400円

【平成27年1月1日診療分から】

ア. 標準報酬月額83万円以上 252,600円+(かかった医療費ー842,000円)×1%
*多数該当のとき140,100円
イ. 標準報酬月額53万円〜79万円 167,400円+(かかった医療費ー558,000円)×1%
*多数該当のとき93,000円
ウ. 標準報酬月額28万円〜50万円 80,100円+(かかった医療費ー267,000円)×1%
*多数該当のとき44,400円
エ. 標準報酬月額26万円以下 57,600円
*多数該当のとき44,400円
オ. 被保険者が市区町村民税
非課税等の低所得者
35,400円
*多数該当のとき24,600円

 

注)
「区分ア」または「区分イ」に該当する場合、市区町村民税が非課税であっても、標準報酬月額での「区分ア」または「区分イ」の該当となります。
同一世帯で同一月に21,000円以上の自己負担が複数あるときは、合算して上記の額を超えた分が支給されます。
多数該当とは、同じ世帯で過去一年間に高額療養費の支給が3ヵ月以上になった場合で、4ヵ月目から自己負担限度額が軽減されます。

■ 健康保険限度額適用認定証について

 70歳未満の方が受診の際に医療機関に対して「限度額適用認定証」(以下、認定証という)を提示すれば、窓口負担が自己負担限度額までで済み、それを超える分については支払う必要がなくなります。
 自己負担限度額は所得により異なるため、自分がどの所得区分に属するかを認定証によって示します。
 保険証に添えて、医療機関へあらかじめ提出しておく必要がありますので、認定証の必要な方は、できるだけ早く健康保険組合に交付申請をしてください。
 認定証の有効期限が満了したときや、被保険者の資格を喪失したときなどは、すみやかに健康保険組合へ返納してください。
 また、認定証を提示しなかった場合は、いったん窓口で全額支払った後、自己負担限度額の超過分が高額療養費として健康保険組合より払い戻されます。  
 〔手続き方法〕
「限度額適用認定申請書」(ホームページからダウンロードできます)に、対象者の健康保険証コピーを添付してご申請ください。

70歳以上の自己負担限度額

平成29年7月まで

区分 一部
負担
自己負担限度額
外来
(個人ごと)
(世帯ごと)
現役並み所得者
(夫婦二人世帯で年収520万円以上)*
3割 44,400円 80,100円+(医療費−267,000円)×1% [44,400円]
一般の人(夫婦二人世帯で年収約260
万円超〜520万円未満)
2割 12,000円 44,400円








夫婦二人世帯で年金のみの年
収約130万円超〜260万円以下
8,000円 24,600円
夫婦二人世帯で年金のみの年
収約130万円以下
15,000円

平成29年8月から

区分 一部
負担
自己負担限度額
外来
(個人ごと)
(世帯ごと)
現役並み所得者
(夫婦二人世帯で年収520万円以上)*
3割 57,600円 80,100円+(医療費−267,000円)×1% [44,400円]
一般の人(夫婦二人世帯で年収約260
万円超〜520万円未満)
2割 14,000円
(年間上限144,000円)
57,600円
[44,400円]








夫婦二人世帯で年金のみの年
収約130万円超〜260万円以下
8,000円 24,600円
夫婦二人世帯で年金のみの年
収約130万円以下
15,000円
[ ]
内は、直近12カ月間に同じ世帯で3回以上高額療養費に該当した場合の4回目以降の金額です。
3割負担となる「現役並み所得者」とは、健康保険の場合、標準報酬月額28万円以上で70歳から74歳までの被保険者と、その人の70歳以上の被扶養者となります。ただし、夫婦二人世帯の年収が520万円(単身世帯の場合383万円)未満の場合、健康保険組合に届け出れば一般の人として扱われ、2割負担となります。

高額介護合算療養費

 健康保険の窓口負担と介護保険の利用者負担額を合計した額が限度額を超えたときは、その超えた額が健康保険組合や自治体から払い戻されます。

高額介護合算療養費の自己負担額限度額
所得区分 70歳未満 70〜74歳
標準報酬月額 83万円〜 212万円
67万円
標準報酬月額 53万〜79万円 141万円
標準報酬月額 28万〜50万円 67万円
標準報酬 26万円以下 60万円
56万円
被保険者が
市区町村民税非課税等の
低所得者
34万円


Ⅱ(※1) 31万円
Ⅰ(※2) 19万円
※1
被保険者が市区町村民税の非課税者等である場合です。
※2
被保険者とその扶養家族全ての方の収入から必要経費・控除額を除いた後の所得がない場合です。
注)
現役並み所得者に該当する場合は、市区町村民税が非課税等であっても現役並み所得者となります。

人工透析、血友病、HIV感染の医療費

 人工透析患者の自己負担限度額は10,000円(70歳未満の標準報酬月額53万円以上の方は20,000円)に軽減されていますので、窓口での負担が最大限10,000円(20,000円)で済みます。また、血友病、HIV感染者については公費負担医療の対象となるため、事実上、窓口負担はありません。

傷病手当金

 被保険者が病気・けがのため仕事につけず、給料を受けられないときは、被保険者と家族の生活を保障するために、傷病手当金が支給されます。

支給を受ける4つの条件
  • (1) 病気・けがで療養中のとき
  • (2) 仕事につけないとき
  • (3) 連続する3日間を含み4日以上仕事を休んだとき
  • (4) 給料を受けられないとき
支給される金額と支給期間

1日につき標準報酬日額の3分の2が支給されます(*)。支給期間は受け始めてから1年6ヵ月です。※

給料が受けられる場合でも、傷病手当金より低額の場合は、その差額が支給されます。
任意継続被保険者または退職後に傷病手当金の継続給付を受けている人が老齢厚生年金等を受けられるときは、傷病手当金は支給されません(差額調整あり)。
障害厚生年金などが受けられる人も、同様に支給調整されます。
平成28年4月1日からの支給金額は、「支給開始日以前の継続した12ヵ月間の各月の標準報酬月額を平均した額の日額の3分の2相当額」となります。

健康保険組合の特別な給付(付加給付)

 当健保組合では、法律で定められた給付(法定給付)に加え、次のような特別の給付(付加給付)があります。付加金の計算は健康保険組合が行い、自動的に支払われますので、皆さまの手続きは必要ありません。

一部負担還元金(本人)

本人が医療機関にかかり、1ヵ月1件当たり窓口で負担した額(高額療養費を除く)から、20,000円を控除した額が支給されます(100円未満切り捨て。1,000円未満不支給)。

家族療養費付加金

家族が医療機関にかかり、1ヵ月1件当たり窓口で負担した額(高額療養費を除く)から、20,000円を控除した額が支給されます(100円未満切り捨て。1,000円未満不支給)。

合算高額療養費付加金

合算高額療養費が支給されるとき、支給のもとになる自己負担額(合算高額療養費を除く)から本人または家族1人につき、20,000円を控除した額が支給されます(100円未満切り捨て。1,000円未満不支給)。

訪問看護療養費付加金・家族訪問看護療養費付加金

訪問看護を受けたとき、1ヵ月の自己負担額(高額療養費を除く)から本人または家族1人につき、20,000円を控除した額が支給されます(100円未満切り捨て。1,000円未満不支給)。

出産育児一時金付加金・家族出産育児一時金付加金

本人または家族が出産したときは、1児につき56,000円が支給されます。

埋葬料付加金・家族埋葬料付加金

本人または家族が死亡したときは、50,000円が支給されます。

保険外併用療養費

 保険診療の対象とならない特別なサービスを含んだ医療を受けた場合は、一般の医療と共通な部分は保険外併用療養費として健康保険で受けられます。
 この場合、一部負担金に加えて、患者が選んだ特別サービスの費用を自費で負担します。
 保険外併用療養費の対象となる特別なサービスには、次のようなものがあります。

  1. 将来的に保険診療として認めるかどうか評価を行う「評価療養」(1.先進医療、2.保険収載前の医薬品の投与、3.保険適用前医療機器の使用、4.保険収載医薬品の適用外投与など)
  2. 保険診療として認めることを前提としない「選定療養」(1.特別室への入院、2.予約診察・時間外診察、3.保険適用外の材料による前歯の治療・総義歯の作成、4. 200床以上の病院での初診・再診、5.入院の必要性が低い180日を超える入院、6.制限回数が設けられている医療行為の制限回数を超えた受療、7. 13歳未満小児のむし歯治療後の継続管理)

訪問看護療養費

 在宅の末期がん患者や難病患者は、かかりつけの医師の指示に基づいて、訪問看護ステーションから派遣された看護師・保健師等の看護・介護を受けることができます。訪問看護を受けたときは、その費用の一部(負担割合は医療費の一部負担金と同じ)を基本利用料として負担します。