HOME > 届出・請求書ダウンロード > 各種届出・申請書一覧
届出・請求書ダウンロード
各種届出・申請書一覧
様式はPDF版・Excel版の両方をご利用いただけます。
Excel様式の場合入力できない箇所（部分）は、プリントアウト後ご記入（押印）等をお願いします。
お使いのプリンターによっては印刷余白に調整が必要な場合がございます。
各アイコンをクリックしデスクトップに保存してお使いください。
健康保険・適用に関する書式
|
手続き |
書式 |
様式 |
|
|
1.資格取得・喪失 |
(1)健康保険被保険者資格取得届 |
||
|
(2)健康保険被保険者資格喪失届 |
|||
|
2.扶養認定 |
(1)健康保険被扶養者（異動）届 |
||
|
(2)被保険者の家族構成と扶養関係現況書 |
|||
|
(3)育児休業等取得時収入額確認表 |
|||
|
(4)短時間労働者報酬及び扶養状況調査書 |
|||
|
3.個人番号 |
(1)個人番号届(被保険者分) |
||
|
(2)個人番号届(被扶養者分) |
|||
|
(3)個人番号変更・訂正届 |
|||
|
(4)マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請 |
|||
|
4.資格確認証等(保険証・高齢受給者証) |
(1)健康保険資格確認書(再交付)申請書 |
||
|
(2)資格情報のお知らせ再交付申請書 |
|||
|
(3)健康保険資格確認書/被保険者証/高齢受給者証/滅失・回収不能届 |
|||
|
(4)健康保険被保険者証等の直接交付に係る申立書 |
|||
|
(5)健康保険高齢受給者基準収入額適用申請書 |
|||
|
5.氏名等・住所変更 |
(1)健康保険被保険者/被扶養者氏名変更(訂正)届 |
||
|
(2)健康保険被保険者/被扶養者生年月日・性別訂正届 |
|||
|
(3)健康保険被保険者住所変更届 |
|||
|
6.賞与支払届 |
(1)健康保険被保険者賞与支払届 |
||
|
(2)健康保険賞与不支給報告書 |
|||
|
7.随時改定 |
(1)健康保険被保険者月額変更届 |
||
|
(2)年間報酬の平均で算定することの申出書(随時改定用) |
|
||
|
(3)保険者算定申立、標準報酬月額の比較、被保険者の同意等(随時改定用) |
|||
|
8.算定基礎届 |
(1)健康保険被保険者月額算定基礎届 |
||
|
9.産前／産後／育児／介護 |
(1)健康保険産前産後休業取得者申出書／変更（終了）届 |
||
|
(2)健康保険育児休業取得者申出書（新規・延長）／終了届 |
|||
|
(3)健康保険育児休業等終了時報酬月額変更届 |
|||
| (4)健康保険産前産後休業終了時報酬月額変更届 | |||
|
(5)介護保険適用除外該当・非該当届 |
|||
|
10.資格証明書 |
(1)資格証明交付申請書 |
||
|
11.任意継続被保険者 |
(1)健康保険任意継続被保険者資格取得申請および決定伺 |
||
|
(2)健康保険任意継続被保険者資格喪失申出書 |
|||
給付・請求に関する書式
|
手続き |
書式 |
様式 |
||
|
1.療養のため休んだとき |
(1)傷病手当金支給申請書 |
|||
|
2.立替払いのとき |
(1)療養費・療養付加金支給申請書 |
|||
|
(2)はり・きゅう療養費・療養付加金支給申請書 |
||||
|
はり・きゅう療養費・療養付加金支給申請書 |
||||
|
(3)あんま・マッサージ療養費・療養付加金支給申請書 |
||||
|
あんま・マッサージ療養費・療養付加金支給申請書 |
||||
|
(4)海外療養費・療養付加金支給申請書 |
||||
|
3.出産したとき |
(1)出産育児一時金（付加金）申請書 |
|||
|
(2)出産手当金支給申請書 |
||||
|
4.死亡したとき |
(1)埋葬料（費）・埋葬料付加金支給請求書 |
|||
|
(2)保険給付金受領に関する銀行振込届（請求者用） |
|
|||
|
5.緊急時の移送のとき |
(1)移送費支給申請書 |
|||
|
(2)移送承認申請書・移送届 |
||||
|
6.医療費が高額のとき |
(1)限度額適用認定証交付申請書 |
|||
|
7.医療費助成を受けるとき |
(1)公費負担医療助成該当届 |
|||
|
8.医療費のお知らせ |
(1)医療費のお知らせ発行申請書 |
|||
|
9.退職後に保険給付金等の支給を受けるとき |
(1)保険給付金受領に関する銀行振込届 |
|
||
その他の書式
|
手続き |
書式 |
様式 |
|
| 1.健診プラザ |
(1)「報道健保築地健診プラザ」健診申込書(令和6年度) |
||
|
2.ドック |
(1)「人間ドック」・「脳ドック」利用案内書 ※マイナ保険証のご案内が併せてダウンロードされます |
||
|
3.補助金請求 |
(1)がん検診補助金請求書 |
||
|
(2)インフルエンザ予防接種補助金 |
|||
|
4.契約保養所 |
(1)JTB契約保養所利用申込書（利用連絡票） |
||
|
(2)HIS宿泊補助利用申請書（利用連絡票） |
|||
|
(3)契約保養所利用申込書（利用案内書） |
|||
|
(4)保養所利用補助金請求書 |
|||
|
5.東京・大阪地区
|
(1)東京地区 |
- | |
|
(2)大阪地区 |
- | ||
- PDFファイルをご覧いただくには、Adobe(R)Acrobat Readerが必要です。お持ちでない場合は、左のアイコンをクリックして、ダウンロード(無料)してください。