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健康保険Q&A

健康保険Q&A

保険証

Q01
外出先で具合が悪くなったが、保険証がない!医療費は全額自己負担になるのでしょうか?
A01
医療機関によっては、「あとで保険証を持ってきてくれればいいですよ」と、保険扱いにしてくれることもありますが、それはあくまでも医療機関の厚意です。
保険証がないと、原則としては医療費の全額を窓口で支払わなければなりません。
特に旅行や出張のときは、保険証を持っていくのが賢明です。
出先での急病などのため、保険証なしで医者にかかったケースでは、あとで一定額について、健康保険組合から払い戻しを受けることができます。
ただし健康保険組合が「やむを得ない」と認めなければ、払い戻しを受けることはできません。
Q02
保険証をなくしてしまったら、弁償しなければなりませんか?
A02
弁償の必要はまったくありませんが、すぐに健康保険組合に届け出てください。
たとえ医者にかからなくても、一刻も早く届けていただきたいのです。
それというのも、万が一盗難にあった場合に悪用されて、金銭トラブルなどが起きるおそれがあるからです。
また、他人との貸し借りも厳禁です。借りた人も貸した人も法律で罰せられます。
そして、その際にかかった医療費は全額自己負担となり、すでに支払った自己負担分(3割)の、残りの7割を健康保険組合に返すことになります。
保険証のルールを守り、管理・保管に十分ご注意ください。

健康保険の給付

Q01
健康保険が使えない場合とは、どのようなときですか?
A01
皆さんは健康保険に加入していますので、病気やけがで医療機関にかかったときの負担は3割(未就学児2割、70〜74歳は1割〜3割)で済み、残りは健康保険組合から支払われています。
ただし、すべての場合に健康保険がきくというわけではありません。
たとえば美容整形は病気とは認められず、費用は全額が患者の負担になります。
健康診断や予防注射も健康保険の給付はありません。また、仕事中のけがは労災保険、要介護状態の人が受ける医療上のサービスは介護保険と、それぞれ別の分野からの給付を受けることになります。
こんなときは健康保険での治療はできません
労災保険で
保障されるもの
業務上・通勤途上の病気、けが
病気・けがとは
いえないもの
美容整形や近眼の手術、正常な妊娠・出産、健康診断、予防注射など
介護保険のサービスを
受けられるとき
介護保険で療養病床などに入院している場合などは、健康保険の給付は受けられない(ただし別の病気になったときは健康保険で 治療を受けるなど、調整される)
給付が制限されるとき けんか、酔っぱらい、 故意の犯罪や事故によるけが
医師の診断や健康保険組合の 指示に従わなかったときなど
Q02
歯の治療を受けるとき、健康保険でかかれますか?
A02
歯医者にかかるときは、歯ぐきやむし歯の治療、詰めものや差し歯、入れ歯にいたるまで、すべて(※)健康保険でかかることができます。
健康保険が使える治療法や材料の範囲は決められていますが、この範囲内で十分な治療が受けられます(すべて保険コース)。
しかし歯を修復する際、見た目をよくしたいなどの理由で、保険外の材料を希望する場合は、技術料・材料費とも患者の自費負担となります(すべて自費コース)。
なお、前歯に金属をかぶせたり差し歯をする場合や総入れ歯では、特別な材料を希望しても、健康保険で決められた歯科材料との差額を負担するだけでよいことになっています(一部保険コース)。
どのような治療方法や材料を希望するかによって患者の負担額は違ってきます。治療を始める前には歯科医師と十分に相談するようにしましょう。
すべて保険コース 健康保険で決められた治療法・材料 →健康保険の一部負担3割(未就学児2割、70〜74歳は1割〜3割)で済みます。
すべて自費コース 特別な材料を使った歯の修復 →技術料・材料費を全額自費負担(医師が決めた額になります)
一部保険コース
  • 前歯治療の際、特別な材料(14kを超える金合金、白金加金など)を使用
  • むし歯多発傾向にない小児への継続管理
  • 金属床を使った総入れ歯など→保険がきく材料との差額を自費負担、残りは保険診療となります。
給付が制限されるとき けんか、酔っぱらい、 故意の犯罪や事故によるけが
医師の診断や健康保険組合の 指示に従わなかったときなど
Q03
労災保険の「通勤災害」は、どのような場合に認められますか?
A03
通勤災害による病気・けがが労災保険の給付対象として認められるのは、次のような場合です。
  1. 仕事との関連がある
  2. 自宅と通勤地の往復である
  3. 合理的な通勤経路・方法である
  4. 往復の経路から外れたり、中断したりしていない

通勤途上で日常生活上の用をたすなどして通勤が短時間中断した場合は、中断の間を除いて通勤途上とされます。一方、パチンコやマージャン、飲酒などで通勤中断が長時間に及んだり、途中下車して通勤を長時間中断した場合などは、その時点から通勤とみなされなくなり、その間に起きた事故については健康保険の対象になります。

Q04
海外で医者にかかった場合は、どうすればよいのですか?
A04
健康保険の被保険者や被扶養者が海外旅行中に病気・けがをした場合、外国には健康保険を扱う医療機関がありませんので、健康保険で診療を受けることはできません。
そこで、かかった費用を患者が立て替え払いし、あとで健康保険組合から払い戻しを受けることになります(療養費の支給)。
領収明細書などが外国語で書かれている場合は、日本語の翻訳文を添付することとされています。翻訳文には翻訳者の氏名、住所を記載することになっています。
また、海外療養費の不正請求対策として、①パスポート等の写し、②海外の医療機関等に対して照会を行うことの同意書の提出が求められることになっています。
なお、払い戻される額は現地の医療機関で支払った費用の全額ではなく、日本の保険医療機関にかかった場合の保険診療の料金を標準として計算した額から自己負担分を差し引いた額となります。
海外療養費支給申請については、診療内容明細書、領収明細書、海外に渡航した事実が確認できる書類の写し、当該海外療養の担当医師に療養内容を照会することに関する受診者の同意書等が必要となりますが治療内容等により、添付書類が異なる場合がありますので、ご申請の際は給付課(03-6264-0134)までお問い合わせください。
Q05
接骨院や整骨院に行った場合も健康保険でかかれますか?
A05
捻挫や骨折などで治療する場合がありますが、すべての治療が健康保険で受けられるわけではありませんので、ご注意ください。

○健康保険が使える場合

業務上・通勤災害以外の急性または亜急性の次のものに限られます。

  1. 打撲(肉離れを含む)・捻挫・挫傷ただし、応急手当を除き、出血を伴うけがについては治療することができません。
  2. 骨折・不全骨折(ひび)・脱臼応急手当以外は、医師に診察してもらい、医師の同意を得て治療を受けることができますが、医療機関と同時に治療を受けることはできません。
×健康保険が使えない場合

次の治療にかかった費用は、全額が自己負担となります。

  1. 原因不明の痛みや違和感
  2. 以前負傷したことがある部位の痛み
  3. 病気(神経痛・リウマチ・関節炎・麻痺・ヘルニア等)からくる痛みなど
  4. 加齢に伴う腰痛や五十肩など
  5. スポーツ等による筋肉疲労
  6. 脳疾患の後遺症等の慢性病・内科的疾患
  7. 仕事や日常生活からくる疲労・肩こり・腰痛・体調不良など
  8. 長い間、改善が見られないのに漫然と治療を受けている場合など
必ず確認して自分で「委任状」欄の署名・押印

接骨院や整骨院でかかった費用は原則として、患者本人が窓口で全額を支払い、その後、健保組合に「療養費支給申請書」を提出し、給付を受けることになっています。

しかし、契約を交わしている接骨院や整骨院の場合、窓口で一部負担金を支払い治療を受け、残りの金額について委任する方法が特別に認められています。
このような場合、申請書の受領委任欄が「金額の受領について接骨院や整骨院に委任します」という委任事項になっています。
したがって、治療後に患者本人が必ず請求書の内容を確認のうえ、署名・押印してください。

医療費控除

Q01
医療費控除について教えてください。
A01
1月から12月までの一年間に支払った医療費の合計が10万円(または所得金額の5%のいずれか少ないほう)を超えると、超過分が課税所得から控除され、その分にかかっていた税金が戻ってきます。医療費は、一緒に住んでいる家族の分も、すべて合算して申告できますが、限度額は200万円とされています。
医療費控除を申告する際は「医療費控除の内訳書」に明細を書き、領収証を添付する必要があります。
病院や薬局で受け取った領収証・レシートをすべて保管しておくのはもちろんのこと、通院のための電車代など領収証のないものは、日付や金額を明記した書類(家計簿など)を用意しておきましょう。「おむつ使用証明書」など、医師の証明が必要なものは、その証明書も添付します。
Q02
介護サービスは医療費控除の対象になりますか?
A02
介護サービスの利用料については、医療費控除の対象となるものとそうでないものがあります。施設サービスは、利用料(介護費および食費)の全額または半額が控除の対象となります。
在宅サービスについては、訪問看護などの医療系のサービスは控除の対象になりますが、訪問介護など福祉系のサービスは、医療系のサービスとあわせて利用している場合に限り、控除の対象とされます。
介護サービスの領収証には、「医療費控除の対象となる金額」が記載されることになっています。受け取る際に、必ず明細を確認しましょう。