東京都報道事業部健康保険組合

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被扶養者を申請するときの添付書類

結婚・出産・死亡等で被扶養者の増減があった場合は、「健康保険被扶養者（異動）届」を健康保険組合に提出することになっております。
この場合、生計維持に関する書類・続柄を証明できる書類等の添付が必要となりますので、ご不明の点がありましたら適用課までお問い合わせください。

続柄	収入 状況	扶養 関係 現況書	収入確認ができるもの			学生証(写)	住民票 (世帯全員) ※1	扶養するに至った原因
			課税 (非課税) 証明書	給与明細 3ヶ月分(写)	年金振込 通知書(写)			退職 ※2	婚姻	雇用保険 受給終了	その他
妻	なし							○ 離職票の写し・退職証明書　等	○ 婚姻受理証明・戸籍謄本　等	○ 雇用保険受給者証の写し	○ 各々の状況により書類が異なります
	あり		○ (自営業)	○ (パート・ アルバイト)	○ (年金受給者)
夫	なし	◎	◎			○ (学生の場合)
	あり		○ (自営業)	○ (パート・ アルバイト)	○ (年金受給者)
子	16歳 未満
	学生 (夜間・ 通信除く)					○ (高校生省略)
	16歳 以上	◎	○ (自営業)	○ (パート・ アルバイト)	○ (年金受給者)		◎
父母 祖父母	なし	◎	◎				◎
	あり			○ (パート・ アルバイト)	○ (年金受給者)
兄姉 弟妹 孫	なし	◎	◎			○ (学生の場合)	◎
	あり			○ (パート・ アルバイト)	○ (年金受給者)
その他	各々の収入、生活状況により添付書類が異なりますので、その都度ご相談ください。

※1　住民票で被保険者との続柄がわからない場合や、別居の場合は、戸籍謄本にて続柄を確認します。
※2　退職者については、雇用保険（失業給付金）受給の有無を被扶養者（異動）届備考欄に記入して下さい。

※

夫婦共同扶養の場合は、配偶者の前年度収入のわかるもの(源泉徴収票、確定申告書の写し等)を添付してください。

※

認定対象者が被保険者と同一の世帯に属していない場合
上記の書類のほかに、生計援助を証明できるものとして「通帳の写し」、「銀行振込の写し」、「現金書留送付の写し」のいずれかを添付してください。(手渡しは不可)

※

状況により証明書等を追加で提出していただく場合がありますのでご了承ください。

夫婦共同扶養の場合における被扶養者申請の場合は、配偶者の収入確認に伴う添付書類(下記表参照)をご提出ください。

		添付書類
夫婦ともに 被用者保険に 加入している場合	昨年の年間収入	直近の源泉徴収票写し等
	現在の収入	直近の給与明細1ヵ月分の写等
	今後１年間の収入見込額	※3
夫婦の一方が 国民健康保険に 加入している場合	昨年の年間所得	直近の確定申告の写し等
	現在の所得	※3
	今後１年間の所得見込額

※1

育児休業等取得者の場合、別紙「育児休業等取得時収入額確認表」のご提出をお願いいたします。

※2

配偶者の保険者から「不認定通知書」が交付されている場合は上記添付書類と一緒にご提出ください。

※3

大幅な収入増(減)が見込まれ、昨年の年間収入等と大きく差が生じる場合、状況により収入(所得)見込証明書等をご提出していただく場合がありますのでご了承ください。

国内居住要件の例外（日本国内に住民票はないが日本に生活の基礎があると認められる方）として被扶養者申請する場合は併せて「国内居住要件の例外に該当することの証明書類」を添付してください。

国内居住要件の例外に該当することの証明書類
例外該当事由	添付書類
�@外国において留学をする学生	査証、学生証、在学証明書、入学証明書等の写し
�A外国に赴任する被保険者に同行するもの	査証、海外赴任辞令、海外の公的機関が発行する居住証明書等の写し
�B観光、保養又はボランティア活動その他就労以外の目的で一時的に海外渡航するもの	査証、ボランティア派遣機関の証明、ボランティア参加同意書等の写し
�C被保険者が海外に赴任している間に当該被保険者との身分関係が生じた方であって、�Aと同等と認められるもの	出生や婚姻等を証明する書類等の写し
�Dその他日本に生活の基礎があると認められる特別な事情があるとして健保組合が判断するもの	事情等確認したうえでの判断となりますので適用課までご相談ください