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届出・請求書ダウンロード

各種届出・申請書一覧

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健康保険・適用に関する書式

手続き

書式

様式

1.資格取得・喪失


(1)健康保険被保険者資格取得届

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(2)健康保険被保険者資格喪失届

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2.扶養認定



(1)健康保険被扶養者(異動)届

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(2)被保険者の家族構成と扶養関係現況書

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(3)育児休業等取得時収入額確認表

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3.随時改定

(1)健康保険被保険者月額変更届

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(2)年間報酬の平均で算定することの申出書(随時改定用)

Word

 

(3)保険者算定申立、標準報酬月額の比較、被保険者の同意等(随時改定用)

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4.算定基礎届

(1)健康保険被保険者月額算定基礎届

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5.賞与支払届

(1)健康保険被保険者賞与支払届

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(2)健康保険賞与不支給報告書

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6.産前/産後/育児/介護

(1)健康保険産前産後休業取得者申出書/変更(終了)届

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(2)健康保険育児休業取得者申出書(新規・延長)/終了届

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(3)健康保険育児休業等終了時報酬月額変更届

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(4)介護保険適用除外該当・非該当届

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7.健康保険証・高齢受給者証 再交付

(1)健康保険被保険者証再交付申請書

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(2)健康保険被保険者証高齢受給者証滅失・回収不能届

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(3)健康保険高齢受給者基準収入額適用申請書

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(4)健康保険被保険者証等の直接交付に係る申立書

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8.氏名・生年月日・住所



(1)健康保険被保険者氏名変更(訂正)

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(2)健康保険被保険者生年月訂正届

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(3)健康保険被保険者住所変更届

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9.資格証明

(1)資格証明交付申請書

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10.任意継続


(1)健康保険任意継続被保険者資格取得申請および決定伺

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(2)健康保険任意継続被保険者資格喪失申出書

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給付・請求に関する書式

手続き

書式

様式

1.療養のため休んだとき


(1)傷病手当金支給申請書

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記入例

2.立替払いのとき


(1)療養費・療養付加金支給申請書

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Excel

記入例

(2)はり・きゅう療養費・療養付加金支給申請書

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Excel

記入例

(3)あんま・マッサージ療養費・療養付加金支給申請書

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記入例

(4)海外療養費・療養付加金支給申請書

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記入例

3.出産したとき


(1)出産育児一時金(付加金)申請書

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記入例

(2)出産手当金支給申請書

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記入例

4.死亡したとき


(1)埋葬料(費)・埋葬料付加金支給請求書

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記入例

5.緊急時の移送のとき


(1)移送費支給申請書

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記入例

(2)移送承認申請書・移送届

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記入例

6.医療費が高額のとき


(1)限度額適用認定申請書

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記入例

7.医療費助成を受けるとき


(1)公費負担医療助成該当届

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Excel

記入例

その他の書式

手続き

書式

様式

1.健診プラザ


(1)「報道健保築地健診プラザ」健診申込書(令和4年度)

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2.ドック


(1)「人間ドック」・「脳ドック」利用案内書

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Excel

3.補助金請求


(1)がん検診補助金請求書

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4.契約保養所


(1)JTB契約保養所利用申込書(利用連絡票)

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(2)契約保養施設利用申込書(利用案内書)

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(3)保養所利用補助金請求書

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Excel

資料

  • 令和3年度 健康保険ガイド
  • ※日頃の社会保険事務手続きや社員研修用資料としてご活用ください。

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