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届出・請求書ダウンロード
各種届出・申請書一覧
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健康保険・適用に関する書式
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手続き |
書式 |
様式 |
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1.資格取得・喪失 |
(1)健康保険被保険者資格取得届 |
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(2)健康保険被保険者資格喪失届 |
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2.扶養認定 |
(1)健康保険被扶養者（異動）届 |
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(2)被保険者の家族構成と扶養関係現況書 |
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(3)育児休業等取得時収入額確認表 |
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(4)短時間労働者報酬及び扶養状況調査書 |
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3.随時改定 |
(1)健康保険被保険者月額変更届 |
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(2)年間報酬の平均で算定することの申出書(随時改定用) |
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(3)保険者算定申立、標準報酬月額の比較、被保険者の同意等(随時改定用) |
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4.算定基礎届 |
(1)健康保険被保険者月額算定基礎届 |
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5.賞与支払届 |
(1)健康保険被保険者賞与支払届 |
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(2)健康保険賞与不支給報告書 |
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6.産前／産後／育児／介護 |
(1)健康保険産前産後休業取得者申出書／変更（終了）届 |
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(2)健康保険育児休業取得者申出書（新規・延長）／終了届 |
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(3)健康保険育児休業等終了時報酬月額変更届 |
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| (4)健康保険産前産後休業終了時報酬月額変更届 | |||
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(5)介護保険適用除外該当・非該当届 |
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7.健康保険証・高齢受給者証 再交付 |
(1)健康保険被保険者証再交付申請書 |
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(2)健康保険被保険者証高齢受給者証滅失・回収不能届 |
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(3)健康保険高齢受給者基準収入額適用申請書 |
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(4)健康保険被保険者証等の直接交付に係る申立書 |
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8.氏名・生年月日・住所 |
(1)健康保険被保険者氏名変更(訂正)届 |
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(2)健康保険被保険者生年月訂正届 |
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(3)健康保険被保険者住所変更届 |
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9.資格証明 |
(1)資格証明交付申請書 |
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10.任意継続 |
(1)健康保険任意継続被保険者資格取得申請および決定伺 |
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(2)健康保険任意継続被保険者資格喪失申出書 |
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11.個人番号 ※令和5年6月1日以降に届出された方の追加・訂正分となります。 |
(1)個人番号届(被保険者分)(追加分) |
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(2)個人番号届(被扶養者分)(追加分) |
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(3)個人番号変更・訂正届 |
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給付・請求に関する書式
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手続き |
書式 |
様式 |
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1.療養のため休んだとき |
(1)傷病手当金支給申請書 |
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2.立替払いのとき |
(1)療養費・療養付加金支給申請書 |
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(2)はり・きゅう療養費・療養付加金支給申請書 |
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はり・きゅう療養費・療養付加金支給申請書 |
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(3)あんま・マッサージ療養費・療養付加金支給申請書 |
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あんま・マッサージ療養費・療養付加金支給申請書 |
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(4)海外療養費・療養付加金支給申請書 |
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3.出産したとき |
(1)出産育児一時金（付加金）申請書 |
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(2)出産手当金支給申請書 |
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4.死亡したとき |
(1)埋葬料（費）・埋葬料付加金支給請求書 |
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5.緊急時の移送のとき |
(1)移送費支給申請書 |
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(2)移送承認申請書・移送届 |
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6.医療費が高額のとき |
(1)限度額適用認定申請書 |
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7.医療費助成を受けるとき |
(1)公費負担医療助成該当届 |
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8.医療費のお知らせ |
(1)医療費のお知らせ発行申請書 |
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その他の書式
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手続き |
書式 |
様式 |
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| 1.健診プラザ |
(1)「報道健保築地健診プラザ」健診申込書(令和6年度) |
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2.ドック |
(1)「人間ドック」・「脳ドック」利用案内書 ※マイナ保険証のご案内が併せてダウンロードされます |
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3.補助金請求 |
(1)がん検診補助金請求書 |
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(2)インフルエンザ予防接種補助金 |
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4.契約保養所 |
(1)JTB契約保養所利用申込書（利用連絡票） |
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(2)HIS宿泊補助利用申請書（利用連絡票） |
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(3)契約保養所利用申込書（利用案内書） |
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(4)保養所利用補助金請求書 |
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5.会場歯科検診・
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(1)インフルエンザ予診票 |
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(2)インフルエンザ同意書 |
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6.東京・大阪地区
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(1)東京地区 |
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(2)大阪地区 |
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