こんなときは
病気やけがをしたとき
被保険者、被扶養者ともに、健康保険を扱っている医療機関の窓口で保険証を提示し、医療費の一部を支払えば、治療や投薬などの医療を受けられます。医師から受け取った処方せんを保険薬局に持っていけば、調剤をしてもらえます。
療養の給付・家族療養費
医療機関の窓口で次の一部負担金を支払えば、残りの医療費は健康保険組合が負担します。
健康保険組合では、皆さまからお預かりした毎月の保険料を大切に管理・運用し、皆さま方の不測の事態に備えています。
| 小学校入学前 | 2割 | |
|---|---|---|
| 小学校入学後〜69歳 | 3割 | |
| 70歳以上 | 現役並み所得者 | 3割 |
| 一般所得者 | 2割 | |
入院中の食事代
入院中にかかる食事代は、1食につき460円を支払うことになっています(食事療養標準負担額)。
低所得者・市（区）町村民税非課税者などの方には減額措置もあります。
療養病床入院中の食費・居住費
65歳以上の人が、療養病床（慢性病の人が長期入院する病床）に入院中にかかる食費・居住費は、１食460円と1日370円を支払うことになっています（生活療養標準負担額）。
低所得者・市(区)町村民税非課税などの方、入院医療の必要性の高い方などには減額措置もあります。
高額療養費
医療機関で支払った自己負担額が、一定の限度額を超えると、超えた分が高額療養費として、あとで健康保険組合から払い戻されます。自己負担限度額（1ヵ月・同一の医療機関（入院・外来・歯科別）・1人当たり。食事療養・生活療養標準負担額を除く）は、収入に応じ次のようになっています。
70歳未満の自己負担限度額
【平成27年1月1日診療分から】
| ア. 標準報酬月額83万円以上 | 252,600円＋(かかった医療費ー842,000円)×1％ ＊多数該当のとき140,100円 |
|---|---|
| イ. 標準報酬月額53万円〜79万円 | 167,400円＋(かかった医療費ー558,000円)×1% ＊多数該当のとき93,000円 |
| ウ. 標準報酬月額28万円〜50万円 | 80,100円+(かかった医療費ー267,000円)×1% ＊多数該当のとき44,400円 |
| エ. 標準報酬月額26万円以下 | 57,600円 ＊多数該当のとき44,400円 |
| オ. 被保険者が市区町村民税 非課税等の低所得者 |
35,400円 ＊多数該当のとき24,600円 |
- 注）
- 「区分ア」または「区分イ」に該当する場合、市区町村民税が非課税であっても、標準報酬月額での「区分ア」または「区分イ」の該当となります。
- ※
- 同一世帯で同一月に21,000円以上の自己負担が複数あるときは、合算して上記の額を超えた分が支給されます。
- ※
- 多数該当とは、同じ世帯で過去一年間（直近12ヵ月間）に高額療養費の支給が3ヵ月以上になった場合で、4ヵ月目から自己負担限度額が軽減されます。
70歳以上の自己負担限度額
平成30年8月から
| 区分 | 一部 負担 |
自己負担限度額 |
||
|---|---|---|---|---|
| 外来 （個人ごと） |
外来＋入院 （世帯ごと） |
|||
| 現役並みⅢ 標準報酬月額83万円以上 |
３割 | 252,600円+（医療費−842,000円）×1％ [140,100円] | ||
| 現役並みⅡ 標準報酬月額53〜79万円以上 |
167,400円+（医療費−558,000円）×1％ [93,100円] | |||
| 現役並みⅠ 標準報酬月額28〜50万円以上 |
80,100円+（医療費−267,000円）×1％ [44,400円] | |||
| 一般の人（夫婦二人世帯で年収約260 万円超〜520万円未満） |
２割 | 18,000円 (年間上限144,000円） |
57,600円 [44,400円] |
|
| 市 町 村 民 税 非 課 税 者 |
夫婦二人世帯で年金のみの年 収約130万円超〜260万円以下 |
8,000円 | 24,600円 | |
| 夫婦二人世帯で年金のみの年 収約130万円以下 |
15,000円 | |||
- ［ ］
- 内は、直近12カ月間に同じ世帯で３回以上高額療養費に該当した場合の４回目以降の金額です。
- 高齢受給者証の一部負担金の割合が「3割」と記載のある方で、「現役並みⅠ」「現役並みⅡ」該当者は、申請により限度額適用認定証を発行します。
- ＊
- ３割負担となる「現役並み所得者」とは、健康保険の場合、標準報酬月額28万円以上で70歳から74歳までの被保険者と、その人の70歳以上の被扶養者となります。ただし、夫婦二人世帯の年収が520万円（単身世帯の場合383万円）未満の場合、健康保険組合に届け出れば一般の人として扱われ、２割負担となります。
■ 健康保険限度額適用認定証について
受診の際に医療機関に対して「限度額適用認定証」（以下、認定証という）を提示すれば、窓口負担が自己負担限度額までで済み、それを超える分については支払う必要がなくなります。
自己負担限度額は所得により異なるため、自分がどの所得区分に属するかを認定証によって示します。
保険証に添えて、医療機関へあらかじめ提示する必要がありますので、認定証の必要な方は、できるだけ早く健康保険組合に交付申請をしてください。
認定証の有効期限が満了したときや、被保険者の資格を喪失したときなどは、すみやかに健康保険組合へ返納してください。
また、認定証を提示しなかった場合は、いったん窓口で通常の窓口負担割合（2〜3割）を支払った後、自己負担限度額の超過分が高額療養費として健康保険組合より払い戻されます。
〔手続き方法〕
「限度額適用認定申請書」（ホームページからダウンロードできます）に、対象者の健康保険証コピーを添付してご申請ください。
限度額適用認定証が不要となる場合
2021年10月よりマイナンバーカードの保険証利用が可能となり、マイナンバーカード利用の場合、限度額適用認定証は不要となります。（マイナポータルでの事前登録が必要です。）
詳しくは下記リンクをご参照ください。
マイナンバーカードが保険証として利用できるようになります（厚労省HP）70歳以上の外来年間合算高額療養費
70歳以上の適用区分が一般の人で、計算期間（8月1日〜翌年7月31日）のうち、年間の外来療養にかかる額を合算した額が、144,000円を超える場合、その超えた分が年間合算高額療養費として支給されます
※平成29年8月診療分からが対象となります。詳細については給付課までお問合せください。
高額介護合算療養費
健康保険の窓口負担と介護保険の利用者負担額を合計した額が限度額を超えたときは、その超えた額が健康保険組合や自治体から払い戻されます。
合算対象期間：毎年8月1日〜翌年7月31日までの12ヶ月間
高額介護合算療養費の自己負担額限度額
| 所得区分 | 70歳未満 | 70〜74歳 | ||
|---|---|---|---|---|
| 標準報酬月額 83万円〜 | 212万円 | |||
| 標準報酬月額 53万〜79万円 | 141万円 | |||
| 標準報酬月額 28万〜50万円 | 67万円 | 67万円 | ||
| 標準報酬 26万円以下 | 60万円 | |||
| 被保険者が 市区町村民税非課税等の 低所得者 |
34万円 | 低 所 得 者 |
Ⅱ（※1） | 31万円 |
| Ⅰ（※2） | 19万円 | |||
- ※1
- 被保険者が市区町村民税の非課税者等である場合です。
- ※2
- 被保険者とその扶養家族全ての方の収入から必要経費・控除額を除いた後の所得がない場合です。
- 注）
- 現役並み所得者に該当する場合は、市区町村民税が非課税等であっても現役並み所得者となります。
人工透析、血友病、HIV感染の医療費
人工透析患者の自己負担限度額は10,000円（70歳未満の標準報酬月額53万円以上の方は20,000円）に軽減されていますので、窓口での負担が最大限10,000円（20,000円）で済みます。また、血友病、ＨＩＶ感染者については公費負担医療の対象となるため、事実上、窓口負担はありません。
傷病手当金
被保険者が業務外の事由による病気・けがのため仕事につけず、給料を受けられないときは、被保険者と家族の生活を保障するために、傷病手当金が支給されます。
支給を受けられる4つの条件
- (1) 業務外の病気・けがで療養中のとき
- (2) 仕事につけないとき
- (3) 連続する3日間を含み4日以上仕事を休んだとき
- (4) 給料を受けられないとき
支給される金額
1日あたりの金額は、支給開始日以前の継続した12ヵ月間の各月の標準報酬月額を平均した額の日額の3分の2相当額となります。
- ※
- 給与の一部（通勤手当や各種手当等）を受けている場合で、その額が傷病手当金の額より少ないときは、その差額が支給されます。
- ※
- 任意継続被保険者または退職後に傷病手当金の継続給付を受けている方が老齢厚生年金等を受けられるときは、傷病手当金は支給されません（差額調整あり）。
また、障害厚生年金などが受けられる人も、同様に支給調整されます。
支給期間
支給期間は支給を受け始めた日（支給開始日）から通算してから1年６ヵ月です。
- ※
- 支給を受け始めた日（支給開始日）とは、連続して休んだ最初の３日の待期期間ののち、初めて支給を受けた期間の初日を指します。
■令和４年１月１日より、支給期間が通算化されました。
支給開始日が令和2年7月1日以前の場合は、支給を受け始めた日（支給開始日）から起算して1年6ヵ月間が支給期間となります。
健康保険組合の特別な給付（付加給付）
当健保組合には、法律で定められた給付（法定給付）に加え、次のような独自の給付（付加給付）があります。付加金の計算は健康保険組合が行い、自動的に支払われますので、皆さまの手続きは必要ありません。
一部負担還元金（本人）
本人が医療機関にかかり、1ヵ月1件当たり窓口で負担した額（高額療養費を除く）から、20,000円を控除した額が支給されます（100円未満切り捨て。1,000円未満不支給）。
家族療養費付加金
家族が医療機関にかかり、1ヵ月1件当たり窓口で負担した額（高額療養費を除く）から、20,000円を控除した額が支給されます（100円未満切り捨て。1,000円未満不支給）。
合算高額療養費付加金
合算高額療養費が支給されるとき、支給のもとになる自己負担額の合算額（合算高額療養費を除く）から1件につき、20,000円を控除した額が支給されます（100円未満切り捨て。1,000円未満不支給）。
訪問看護療養費付加金・家族訪問看護療養費付加金
訪問看護を受けたとき、1ヵ月の自己負担額（高額療養費を除く）から本人または家族1人につき、20,000円を控除した額が支給されます（100円未満切り捨て。1,000円未満不支給）。
出産育児一時金付加金・家族出産育児一時金付加金
本人または家族が出産したときは、1児につき56,000円が支給されます。
埋葬料付加金・家族埋葬料付加金
本人または家族が死亡したときは、50,000円が支給されます。
保険外併用療養費
保険診療の対象とならない特別なサービスを含んだ医療を受けた場合は、一般の医療と共通な部分は保険外併用療養費として健康保険で受けられます。
この場合、一部負担金に加えて、患者が選んだ特別サービスの費用は自費で負担します。
保険外併用療養費の対象となる特別なサービスには、次のようなものがあります。
- 将来的に保険診療として認めるかどうか評価を行う「評価療養」（1.先進医療、2.保険収載前の医薬品の投与、3.保険適用前医療機器の使用、4.保険収載医薬品の適用外投与など）
- 保険診療として認めることを前提としない「選定療養」（1.特別室への入院、2.予約診察・時間外診察、3.保険適用外の材料による前歯の治療・総義歯の作成、4. 200床以上の病院での初診・再診、5.入院の必要性が低い180日を超える入院、6.制限回数が設けられている医療行為の制限回数を超えた受療、7. 13歳未満小児のむし歯治療後の継続管理）
訪問看護療養費
在宅の末期がん患者や難病患者は、かかりつけの医師の指示に基づいて、訪問看護ステーションから派遣された看護師・保健師等の看護・介護を受けることができます。訪問看護を受けたときは、その費用の一部（負担割合は医療費の一部負担金と同じ）を基本利用料として負担します。
