東京都報道事業部健康保険組合

　医療機関の窓口で次の一部負担金を支払えば、残りの医療費は健康保険組合が負担します。
健康保険組合では、皆さまからお預かりした毎月の保険料を大切に管理・運用し、皆さま方の不測の事態に備えています。

　入院中にかかる食事代は、1食につき550円を支払うことになっています(食事療養標準負担額)。
低所得者・市（区）町村民税非課税者などの方には減額措置もあります。

　65歳以上の方が、療養病床（慢性病の人が長期入院する病床）に入院中にかかる食費・居住費は、１食550円と1日430円を支払うことになっています（生活療養標準負担額）。
　低所得者・市（区）町村民税非課税などの方、入院医療の必要性の高い方などには減額措置もあります。

　医療機関で支払った自己負担額が、一定の限度額を超えると、超えた分が高額療養費として、あとで当組合から払い戻されます。自己負担限度額（1か月・同一の医療機関（入院・外来・歯科別）・1人当たり。食事療養・生活療養標準負担額を除く）は、収入に応じ次のようになっています。

　近年の医療費の伸びに対応し、令和8年8月診療分から月額の自己負担限度額が引き上げられました。
　また、新たに「年間上限額」を導入するなど、長期療養者等の経済的負担に配慮された見直しが行われました。
　さらに、令和9年8月からは所得区分が細分化され、より収入に応じた自己限度負担額となる予定です。

70歳未満の自己負担限度額

70歳以上の自己負担限度額

　70歳以上の適用区分が「一般」の方で、計算期間（8月1日〜翌年7月31日）のうち、年間の外来療養にかかる額を合算した額が、144,000円を超える場合、その超えた分が年間合算高額療養費として支給されます

※詳細については給付課までお問い合わせください。

　健康保険の窓口負担と介護保険の利用者負担額を合計した額が限度額を超えたときは、その超えた額が健康保険組合や自治体から払い戻されます。
合算対象期間：毎年8月1日〜翌年7月31日までの12か月間

高額介護合算療養費の自己負担額限度額

　人工透析患者の自己負担限度額は10,000円（70歳未満の53万円以上の方は20,000円）に軽減されていますので、窓口での負担が最大限10,000円（20,000円）で済みます。また、血友病、ＨＩＶ感染者については公費負担医療の対象となるため、事実上、窓口負担はありません。

　被保険者が業務外の事由による病気・けがのため仕事につけず、給料を受けられないときは、被保険者と家族の生活を保障するために、傷病手当金が支給されます。

支給を受けられる4つの条件

• (1) 業務外の病気・けがで療養中のとき
• (2) 仕事につけないとき
• (3) 連続する3日間を含み4日以上仕事を休んだとき
• (4) 給料を受けられないとき

支給される金額

1日あたりの金額は、支給開始日以前の継続した12か月間の各月の標準報酬月額を平均した額の日額の3分の2相当額となります。

支給期間

支給期間は支給を受け始めた日（支給開始日）から通算してから1年６か月です。

※

支給を受け始めた日（支給開始日）とは、連続して休んだ最初の３日の待期期間ののち、初めて支給を受けた期間の初日を指します。

　当組合には、法律で定められた給付（法定給付）に加え、次のような独自の給付（付加給付）があります。付加金の計算は当組合が行い、自動的に支払われますので、皆さまの手続きは必要ありません。

一部負担還元金（本人）

本人が医療機関にかかり、1か月1件当たり窓口で負担した額（高額療養費を除く）から、
20,000円を控除した額が支給されます（100円未満切り捨て。1,000円未満不支給）。

家族療養費付加金

家族が医療機関にかかり、1か月1件当たり窓口で負担した額（高額療養費を除く）から、20,000円を控除した額が支給されます（100円未満切り捨て。1,000円未満不支給）。

合算高額療養費付加金

合算高額療養費が支給されるとき、支給のもとになる自己負担額の合算額（合算高額療養費を除く）から1件につき、20,000円を控除した額が支給されます（100円未満切り捨て。1,000円未満不支給）。

訪問看護療養費付加金・家族訪問看護療養費付加金

訪問看護を受けたとき、1か月の自己負担額（高額療養費を除く）から本人または家族1人につき、20,000円を控除した額が支給されます（100円未満切り捨て。1,000円未満不支給）。

出産育児一時金付加金・家族出産育児一時金付加金

本人または家族が出産したときは、1児につき56,000円が支給されます。

埋葬料付加金・家族埋葬料付加金

本人または家族が死亡したときは、50,000円が支給されます。

　保険診療の対象とならない特別なサービスを含んだ医療を受けた場合は、一般の医療と共通な部分は保険外併用療養費として健康保険で受けられます。
　この場合、一部負担金に加えて、患者が選んだ特別サービスの費用は自費で負担します。
　保険外併用療養費の対象となる特別なサービスには、次のようなものがあります。

1. 将来的に保険診療として認めるかどうか評価を行う「評価療養」（①先進医療、②保険収載前の医薬品の投与、③保険適用前医療機器の使用、④保険収載医薬品の適用外投与など）
2. 保険診療として認めることを前提としない「選定療養」（①特別室への入院、②予約診察・時間外診察、③保険適用外の材料による前歯の治療・総義歯の作成、④ 200床以上の病院での初診・再診、⑤入院の必要性が低い180日を超える入院、⑥制限回数が設けられている医療行為の制限回数を超えた受療、⑦13歳未満小児のむし歯治療後の継続管理）

　在宅の末期がん患者や難病患者は、かかりつけの医師の指示に基づいて、訪問看護ステーションから派遣された看護師・保健師等の看護・介護を受けることができます。訪問看護を受けたときは、その費用の一部（負担割合は医療費の一部負担金と同じ）を基本利用料として負担します。